【重點整理】台北市林森北路錢櫃KTV火災報告

6/9/2020

火災報告前言：

109年4月26日上午10時57分位於台北市中山區林森北路錢櫃KTV發生火災，現場因業者申請變更使用(室內增設昇降機2部、地下2樓排煙室變更、隔間變更、新作防火門及室內增設為無障礙昇降機2部)，但施工前消防局未收到施工中消防防護計畫，且消防安全設備遭關閉的嚴重人為過失，肇致起火後大量濃煙上竄，雖經消防人員賣力搶救，截至4月30日止，仍造成6人死亡，引起社會大眾關注及廣泛討論。

相關肇禍原因目前刻正由司法單位調查中，本府亦立即成立關懷小組撫慰亡者及關懷傷者，並協助後續求償事宜。為提升封閉性娛樂場所(電影院、KTV、MTV)消防安全，消防局立即於4月27日針對本市68家全面加強檢查，同時針對此次所曝露的公共安全檢查制度面缺失及法制面不足處，著手研議修訂本市火災預防自治條例、公共安全聯合檢查作業規範、建管消防變更使用作業聯審機制、建立e化檢查平台強化局處橫向聯繫機制；另建議中央提升消防法罰鍰強度及推動消防安全設備人員立法，於6個月完成相關改進工作。

原因分析：

1、防火區劃遭破壞(現場照片如表1)：
錢櫃KTV林森店為新增2電梯，破壞B2至10樓防火區劃，致使火、煙由天花板內往各包廂蔓延；另因各樓層樓板打穿，形成孔道，且未做好施工中防護，導致火災發生後，火、煙沿該孔道往上竄燒。

防火區劃遭破壞

2、安全門開啟(現場照片如表2)：
現場有3座安全梯為避難逃生唯一路徑，但業者擅將各樓層安全門開啟，以致起火後，濃煙密布各安全梯內，阻斷民眾逃生路線。

安全門開啟

3.消防安全設備遭關閉(現場照片如表3)：
現場警報設備、水系統（室內消防栓、自動撒水設備）、廣播設備及排煙設備均遭關閉，查起火儲藏室內設有火警探測器及撒水頭各1顆，若警報設備未遭關閉，應可第一時間發出警報音響通知人員避難逃生；若撒水系統未遭關閉，火勢將侷限於儲藏室內，不至擴大延燒，甚或可即時撲滅。

消防安全設備遭關閉

責任釐清：

1、設置及維護責任：
消防法第6條第1項，明定各類場所之管理權人對其實際支配管理之場所，應設置並維護其消防安全設備，未依規定設置或維護，於發生火災時致人於死者，應擔負刑責。

2、主管機關抽查：
依「消防機關受理消防安全設備檢修申報及複查注意事項」第2點第4款，消防機關執行檢修申報複查採抽測方式。

3、違規之處罰
(1) 消防法第37條規定，違反消防安全設備設置、維護之規定，經通知限期改善，逾期不改善或複查不合規定者，處其管理權人新臺幣6千元以上3萬元以下罰鍰；經處罰鍰後仍不改善者，得連
續處罰，並得予以30日以下之停業或停止其使用之處分。

(2) 消防法第35條規定，管理權人未依規定設置或維護消防安全設備，於發生火災時致人於死者，處1年以上7年以下有期徒刑，得併科新臺幣100萬元以上500萬元以下罰金；致重傷者，處6月
以上5年以下有期徒刑，得併科新臺幣50萬元以上250萬元以下罰金。

策進作為：

一、落實與改善稽核制度

(一)E化資訊預先規劃
透過E化資訊提供現場稽查人員即時訊息，預先掌握抽查場所基本資料，同時依照場所規模評估人力調整，以落實及強化稽查品質。

(二) 強化稽核效度
為避免消防安全設備抽查項目不確定及檢查時間不足，將修正現行本府公共安全聯合稽查小組作業規範，律定滅火器、標示設備、緊急照明設備、火警自動警報設備、緊急廣播設備、排煙設備等列為必抽查項目，另
為強化檢查效能及督導機制，指派資深幹部率隊檢查，妥善規劃勤務分工及執行現場督導，並酌予減少檢查家次以增加檢查時間，建立標準化作業，強化稽查效度。

(三) 建立資料即時整合平臺
現行本府公共安全聯合稽查小組檢查紀錄未建立審核期限之機制，且各局處間檢查結果無法第一時間得知，為達到即時登錄及管制功能，研擬稽查表單採用線上 e化系統，稽查完成當日即可將檢查場所及結果登錄於「臺北市政府數位表單整合平台」，另現場使用平板行動裝置將檢查結果即時介接至登錄平台，強化稽核管制及整
合機關間訊息傳遞之即時性與正確性。

二、健全建管消防聯審機制（室內裝修、使用執照變更等

依消防法第 13 條應辦理防火管理之場所，於辦理增建、改建、修建及室內裝修時，應向消防局提報施工中消防防護計畫。本府業於 109 年 5 月 1 日由建管處邀集消防局開會研議強化橫向聯繫部分，初步分為以下申請類別：

(一) 針對變更使用(室內裝修)案件
申請人應先行取得消防局施工中消防防護計畫核備文件後，併案向建管處、建築師公會申請許可。

(二) 針對申請增建、改建及修建等建造執照
申請人應於建管處核發開工許可前，向消防局申請消防安全設備圖說，審查時併案審查施工中消防防護計畫。

三、加強教育訓練及宣導

電影院、KTV 及 MTV 等為各類場所消防安全設備設置標準第 12 條第 1 款第 1 目場所，屬消防法第 13 條所定應實施
防火管理之場所，為督促強化場所落實訓練所屬員工，消防局將每半年派員實地至各該場所指導，並要求業者於自家娛
樂系統播放消防安全宣導影片，以強化消費者之安全意識。

四、增修本市火災預防自治條例

為強化機關執法依據，爰檢討修正火災預防自治條例如下：

(一) 強化即時通報功能
增訂第 6 條之 1 將本市面積達 300 平方公尺以上電影片映演場所（戲院、電影院）、歌廳、舞廳、夜總會、錄影節目帶播映場所（MTV 等）、視聽歌唱場所（KTV 等），應設置火災時可自動通報 119 功能之設備並納入罰則，藉由火警自動警報設備之受信總機連動，將火災訊息即時通報，縮短報案時間。

(二) 增訂動態違規罰則
消防安全設備受信總機、控制盤、操作開關係監控、操作消防安全設備之核心，攸關整套消防系統之運作，爰增訂第 10 條之 2，消防安全設備應張貼警語，並將消防安全設備任意關閉、遮蔽等動態違規行為納入即時罰則，以提醒操作消防安全設備人員並杜絕蓄意之取巧行為。

五、建議中央修訂相關法規

查現行消防法罰則多採先限期改善後舉發之方式，如第37 條違反消防安全設備設置維護及第 40 條未提報施工中消防防護計畫之罰則；實務上現場對於消防安全設備受信總機地區音響關閉等動態違規、未提報施工中消防防護計畫之限期改善，及罰鍰金額遠少於建築法令罰鍰額度下，均無法有效督促管理權人正視消防安全，經統計本市 104 年迄今提報施工中消防防護計畫共 639 件，限期改善計有 76 件，裁罰為 0 件，更凸顯限期改善制度缺陷，爰建議中央修正消防法方向如下：

(一) 修訂消防法第 37 條
消防安全設備設置維護如無法落實，易使場所曝露在消防安全設備無法有效防護風險之中，借鏡本次火災案例，應刪除「經通知限期改善，逾期不改善再進行裁處」之程序，修正為「直接處罰後限期改善」，並得連續處罰，同時建議參考建築法相關罰鍰額度訂定本條文之罰鍰額度，促使管理權人重視。

(二) 修訂消防法第 40 條
現行施工中消防防護計畫提報規範於消防法施行細則第 15 條第 2 項，其未提報施工中消防防護計畫係按「製定現有建築物（場所）施工中消防防護計畫指導須知」第 3 點規定：「施工中消防防護計畫，管理權人應於開工前 3 天依附表 1 報請當地消防機關備查，並須依附表 2填寫查核表，未依規定辦理申報經查獲者，得依違反消防法第 13 條防火管理規定予以查處。」惟查消防法第 40條：「違反第 13 條規定，經通知限期改善逾期不改善者，處其管理權人新臺幣 1 萬元以上 5 萬元以下罰鍰；經處罰鍰後仍不改善者，得連續處罰，並得予以 30 日以下之停業或停止其使用之處分。」未明文處罰規定，建議中央應增列未提報施工中消防防護計畫，並刪除「經通知限期改善，逾期不改善再進行裁處」之程序，修正為「直接處罰後限期改善」，並得連續處罰，並酌予提高罰鍰金額，以督促管理權人正視施工中用火用電安全、人員訓練及完善暫時性停止消防安全設備機能之措施。

(三) 推動消防設備人員法立法
按消防法第 7 條規定消防安全設備之設計、監造、裝置及檢修屬消防專技人員(消防設備師、消防設備士或消防暫行執業人員)執行之專業業務，次查「消防機關受理消防安全設備檢修申報及複查注意事項」第 2 點第 4款消防機關執行檢修申報複查採抽測方式，爰場所消防安全設備災時得否維持正常運作，取決於消防專技人員落實檢查及業者應按消防防護計畫落實執行消防安全設備之維護管理，自己財產自己保護，消防機關扮演著監督角色，場所更應落實要求員工訓練、確實督導用火用電安全並做好消防安全設備維護管理。

消防安全設備之設計及其性能維護之良否，攸關建築物發生火災時之偵知、滅火及人員逃生等安全事項，目前僅以「消防設備師及消防設備士管理辦法」之行政命令進行管理，尚未立有專法管理，為讓消防專技人員落實管理並保障人民權益，應請中央積極推動消防設備人員法立法作業。

陸、未來預計完成目標

一、啟動內部調查及廉政委員會監督
本次火災案例業移由政風處啟動行政調查，並由本府廉政透明委員會透過外部監督機制，以釐清相關行政責任，預計 1 個月內完成。

二、公共安全聯合稽查機制改革
本府業於 109 年 5 月 1 日初步完成聯合稽查制度相關檢討，刻正就稽查方式、內容、人力配置、時間、項目等修訂草案，後續將邀集各相關單位召開研商會議，預計 1 個月內完成。

三、邀請業者、消防專技人員及公協會團體座談
廣泛邀集受檢者、消防專技人員相關公會針對本次事件座談，就執行面、制度面及法規面等提供建議，並納入政策規劃，預計 1 個月內完成。

四、建議中央消防法令增(修)訂
消防設備人員法立法與消防法第 37 條及第 40 條修正草案條文內容業草擬完成，刻正研商中，預計 2 週內完成。

五、完成火災預防自治條例部分條文修正草案法制作業
火災預防自治條例增列第 6 條之 1、第 10 條之 2 規定並修正現行條文第 11 條增列第 4 項、第 5 項納入罰則規定，後續將進行公告等法制作業，預計下一會期提送貴會審議。

柒、結語
公共安全不可被忽視，如何提升台北市營業場所之公共安全及強化市政府監督機制是本市刻不容緩的工作，柯市長除再次對火災罹難家屬表達哀悼及關懷受傷市民，也希冀透過檢討後之策進作為，強化公共場所安全。

資料來源：台北市議會

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